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Das DRG System im Krankenhaus – kurz und knapp erklärt…und warum es schwieriger ist, als man oft denkt.

Wie einige ja sicher wissen, arbeite ich in der stationären Fallkodierung und im MdK Management eines Krankenhauses. Und leider gibt es beim Thema Abrechnung und generell Bezahlung des stationären Aufenthaltes im Krankenhaus immer noch sehr viele Mythen und Irrglauben.

Vorneweg sei gesagt, dass das System sehr komplex ist. Es gibt ein dickes Regelwerk und trotzdem noch viel Diskussionsbedarf. Gerade zwischen den Krankenhäusern und den Kostenträgern.

Ich möchte es auch nicht zu komplex werden lassen.

Warum das ganze?

Aufgrund meiner eigenen Behinderung treibe ich mich sehr viel in Facebook Gruppen zum Thema Schwerbehinderung, Pflege etc. rum. Dort fällt mir besonders auf, dass vielen nicht ganz klar ist, wie der Aufenthalt im Krankenhaus bezahlt wird (oder eben nicht)

Oft wird dann behauptet, dass die eigene Krankenkasse ja alles zahlen würde. Oder es wird sich geärgert, warum die Operation nur ambulant und nicht stationär gemacht worden ist. Oder warum man in die Kurzeitpflege muss/soll, wenn die Pflege zu Hause (noch) nicht gewährleistet ist. Warum man denn nicht einfach im Krankenhaus bleiben kann.

DARUM!

Hier in Deutschland wird schon seit einigen Jahren das DRG-System verwendet. DRG steht für „Diagnosis Related Gropus“. Es ist ein durchaus umstrittenes und relativ pauschalisiertes Abrechnungssystem. Hierbei wird am Ende eine Hauptdiagnose gebildet, dass ist die Diagnose, die maßgeblich den Krankenhausaufenthalt verursacht hat!. Es handelt sich also dabei nicht zwangsläufig um die schwerste oder teuerste Diagnose. Wer also z.B. mit einem Entzündung des Wurmfortsatzes (Appendizitis), umgangssprachlich auch Blinddarmentzündung kommt und im Verlauf z.B. eine Sepsis bekommt. Dessen Hauptdiagnose ist die Blinddarmentzündung und zwar völlig egal wie aufwendig denn die Sepsis nun behandelt worden ist. Ausnahmen von dieser Regel gibt es in einigen speziellen Fällen. So ist z.B. bei unsere Palliativpatienten immer die Palliativdiagnose auch die Hauptdiagnose

Daneben gibt es dann die Nebendiagnosen. Dies sind Diagnosen, die zusätzlich zur Hauptdiagnose bestehen und einen Aufwand verursachen. Ein Aufwand kann z.B. diagnostischer Natur sein, kann pflegerischer Natur sein oder kann eine Behandlung sein (selbst die Gabe einer Tablette reicht aus). Jede Diagnose braucht somit einen Aufwand, damit die Kodierung der jeweiligen Diagnose gerechtfertigt ist. (Auch hier gibt es Ausnahmen z.B. im palliativmedizinischen Bereich, das würde aber viel zu kompliziert werden.

Zusätzlich werden Prozeduren kodiert. Eine Prozedur kann z.B. eine Operation sein, die Magenspiegelung oder aber auch ein spezieller Pflegekomplex. Allerdings sind viele dieser Prozeduren für die Summe, die das Krankenhaus am Ende bekommt, gar nicht relevant. Sie gehören quasi dazu.

Diese ganzen Dinge werden in die Groupersoftware eingegeben. Diese Softwares gibt es von verschiedenen Firmen, wir verwenden z.B. Orbis. (An dieser Steller der Hinweis: der Patientenname ist fiktiv, es ist aber ein üblicher Fall in der Inneren Medizin)

Bild1

Aus den Haupt- und Nebendiagnosen sowie den Prozeduren wird die MDC gebildet. Die MDC ist die Major Diagnostic Category oder auch Hauptdiagnosegruppe. Bis auf wenige Ausnahmen, z.B. bei beatmeten Patienten, richtet sich diese wie der Name schon sagt, nach der Hauptdiagnose. Im o.g. Fall ist die MDC also die G27B. Dabei zeigt G. Dabei zeigt der erste Buchstabe auf welchem Bereich die MDC kommt, G wäre z.B. im Bereich der Verdauungsorgane, während die Zahl, das ganze spezifiziert und der letzte Buchstabe wiederum den Schweregrad innerhalb der einzelnen Kategorie (im o.g. Fall also G27) angibt. Dabei ist A im Regelfall eine schwere oder besonders schwere Störung und je weiter hinten im Alphabet, desto weniger schlimm wird es.

Das errechnet aber netterweise alles der Grouper und um es noch unnötig kompliziert zu machen, gehe ich da auch nicht weiter drauf ein.

Daraus errechnet der Grouper dann auch die Verweildauer des Patienten. Es gibt eine untere Grenzverweildauer, die das Entgelt senkt, eine mittlere Grenzverweildauer (hier passiert nicht viel) und eine obere Grenzverweildauer. Kommt man über die obere Grenzverweildauer gibt es ein bisschen mehr Geld, WENN man begründen kann, warum dies notwendig war. Und genau dort liegen die Tücken. Oftmals kann man es nämlich nicht begründen. Der Aufenthalt zu Hause ist nicht gesichert? Der Patient kann deswegen nicht entlassen werden? Tja…Pech gehabt, ist kein Grund. Ähnlich ist es mit der unteren Grenzverweildauer. Hier wird geprüft, ob der Patient nicht innerhalb der unteren Grenzverweildauer hätte entlassen werden können. Denn dann gäbe es ebenfalls weniger Geld. Auch hier sind Dinge wie die fehlende Versorgung oder ein nur etwas schlechter getimter diagnostischer Prozess normalerweise keine Gründe. Wenn das MRT also erst 2 Tage später gemacht wird und zwischendurch keine wesentlichen Untersuchungen liefen… Tja, Pech gehabt. Es ist hierbei auch irrelevant, ob das MRT vorher vielleicht gar nicht frei war.

Zusätzlich gibt es noch einen großen dicken Katalog and ambulant durchführbaren Operationen, den sogenannten AOP Katalog. Mit diesem habe ich vorrangig in der Handchirurgie zu tun. Dabei sind AOP 1 Prozeduren diejenigen, die regelhaft ambulant erbracht werden können und nur in sehr speziellen Fällen stationär. AOP 2 kann dagegen auch ambulant erbracht werden, die Wahrscheinlichkeit, dass es stationär gemacht werden musste, ist jedoch größer. Zu diesen OPs zählen z.B. die Implantation eines Portkatheters, eine Karpaltunnel OP aber viele viele andere Dinge. Werden diese Dinge stationär abgerechnet, dann muss begründet werden, warum dies notwendig war. Gründe können z.B. gewisse Diagnosen sein, die die Gefahr von Komplikationen erhöhen. Aber sicher nicht der Wunsch der Patienten, dass es stationär gemacht wird. Und auch nicht ausreichend ist der alleinige Grund, dass der Patient z.B. alleinlebend ist. Ein Grund könnte auch sein, dass im Notfall das Krankenhaus nicht erreichbar ist. Hierfür wiederum spielt es aber keine Rolle, ob der Patient Auto fahren kann (oder darf), schließlich gibt es ja Taxen. Auch muss es sich dabei nicht um das operierende Krankenhaus handeln, es reicht irgendein Krankenhaus. Und das dürfte wiederum für die allermeisten Patienten in Deutschland erreichbar sein. Von sehr abgelegenen Orten wie den Halligen vielleicht mal ausgenommen. Hier dürfte das Krankenhaus im Notfall tatsächlich nicht in erreichbarer Nähe legen. Bei uns im Großraum Braunschweig ist das aber nicht der Fall.

Gibt es keine Gründe…wird der stationäre Aufenthalt nicht bezahlt.

Ein weiteres Problem ist der präoperative Tag, also die Aufnahme am Tag vor der OP. Es ist sicher eine schöne Sache, wenn man nicht mitten in der Nacht aufstehen muss und ggf. auch noch nervös früh morgens in die Klinik zu fahren, weil man mitunter um 07:00 oder 08:00 dort sein muss. Aber das spielt in den allermeisten Fällen keine Rolle. Auch ist es völlig egal, ob die Klinik um die Ecke ist oder nicht. Wenn ich mir als Niedersächsin eine Klinik in Bayern suche (was ich aufgrund der Wahlfreiheit ja gerne tun kann), dann kann ich natürlich nicht morgens früh anreisen. Das ist aber KEIN Grund. Dann müsste ich mir eben ein Hotelzimmer vor Ort nehmen.

Wenn die Krankenkasse also der Meinung ist, dass ein Patient zu lang dort war, oder unnötig im Krankenhaus war oder die Kodierung vielleicht falsch ist…dann kann sie den medizinischen Dienst einschalten. Bis zu letztem Jahr beliebig oft, dafür allerdings ohne wesentliche Konsequenzen für uns, sollte sich herausstellen, dass der stationäre Aufenthalt entweder komplett unnötig war, zu lang war oder die Kodierung falsch war.
Ab diesem Jahr ist es anders…

Es darf nur noch eine gewisse Zahl an Fällen geprüft werden. Dafür sollen jetzt Strafzahlungen folgen. Erkennt der medizinische Dienst auch nur einen Teil (mit Konsequenzen für die finale Abrechnungssumme) als falsch an, dann soll das Krankenhaus jetzt strafe zahlen. Und zwar eine Strafzahlung von 10% zwischem dem ursprünglich abgerechneten Betrag und der als nun richtig anerkannten Betrag….mindestens allerdings 300 Euro. Auch wenn sich die Summe nur um einen Euro unterscheiden sollte.

Die unbegründete Aufnahme vor einer Operation würde somit also min .300 Euro kosten. Dafür bekommt man selbst in München, Hamburg oder Berlin für eine Nacht mit Essen ein ganz ansehnliches Hotelzimmer. Würdet ihr 300 Euro für eine Nacht im Hotel zahlen? Vermutlich nicht, oder? Genau das käme aber auf die Krankenhäuser zu.

Und wir können nichts dafür!

Würde es nur um eine falsche Kodierung gehen, wo eindeutig die Kodierer den Fehler gemacht haben, dann könnte man ja drüber streiten. Aber die Entscheidung über die Aufenthaltsdauer liegt final beim Arzt. Und man kann nicht jeden einfach aus der Klinik werfen, nur weil er jetzt „zu lang“ dort war. Stellt euch vor ihr seit im Krankenhaus und euch geht es vielleicht noch nicht wieder ganz so gut und trotzdem müsst ihr raus…denn ihr seid jetzt leider zu lang dort.
Verrückt oder? Natürlich gibt es Gründe, warum man die Verweildauer überschreiten kann. Aber ein bissl Unwohlsein reicht dafür nicht aus.

Das alles bekommt man als gesetzlich Versicherter aber gar nicht mit. Denn man selbst zahlt ja allenfalls die gesetzliche Zuzahlung. Das Verfahren über den medizinischen Dienst kann sich über Monate hinziehen. Mitunter ist erst rund 1 Jahr nach dem Aufenthalt klar, ob der Aufenthalt tatsächlich voll bezahlt wird. Das bekommt der Patient nicht mit. Lediglich die privat Versicherten werden hier mehr mitbekommen, da sie die Vertragspartner des Krankenhauses sind.

Es ist also nicht das böse böse Krankenhaus, dass jeden Patienten schnell rauswirft um mehr Geld zu machen. Vielmehr liegt dem ganzen ein sehr komplexes Fallpauschalensystem zu Grunde, dass sicher nicht immer gerecht ist.

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